신청 시 다음의 사항을 반드시 입력하여 주세요.
(입력하지 않으시면 선정에서 제외되십니다)

신청자(부모)
이름/주소/ 생년월일/연락처-자택 및 핸드폰 /e-mail /
이 름: 김옥 

주 소 : 인천시 남구 주안 2동 1424-37 청호화이트빌 102-201호

생년월일 : 76.06.07

핸드폰 :010-6202-8920

자  택 :070-8192-8920

메 일 : kimokok52 hanmail.net 
대상자(아기)
이름/주소/ 생년월일

이 름 : 문찬민

주 소 : 인천시 남구 주안2동 1424-37 청호화이트빌 102-201호

생년월일:2005.11.10