신청 시 다음의 사항을 반드시 입력하여 주세요.
(입력하지 않으시면 선정에서 제외되십니다)

신청자(부모) : 모
이름 : 서미옥
주소 : 인천 남구 학익1동 풍림아이원아파트 119동 1202호
생년월일 : 1977년 10월 15일
연락처-자택 및 핸드폰 : 010-3614-5262
e-mail : summermk@naver.com

대상자(아기)
이름 : 윤태식
주소 : 인천 남구 학익1동 풍림아이원아파트 119동 1202호
생년월일  :2010년 06월 21일