신청 시 다음의 사항을 반드시 입력하여 주세요.
(입력하지 않으시면 선정에서 제외되십니다)

신청자(부모)
이름: 양정현(모)
주소: 인천 남구 주안8동 1210-3번지 주안아파트 3동 103호
생년월일: 1978년 10월 2일 양력
연락처-자택 및 핸드폰: 010-3335-0099/070-8717-3385
e-mail: yang7416@nate.com

대상자(아기)
이름: 이은규
주소: 인천 남구 주안8동 1210-3번지 주안아파트 3동 103호
생년월일: 2010년 7월 9일